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【導(dǎo)讀】2021年1月江蘇自考考試的時候需要考生健康狀況報告表,江蘇自考網(wǎng)現(xiàn)就將這張報告表公布如下,供各位考生下載。
江蘇省2021年1月高等教育自學(xué)考試考生健康狀況報告表
(每場考試一張,進(jìn)考點(diǎn)時出示供查驗,進(jìn)入考場后交監(jiān)考員)
本網(wǎng)提醒各位考生,在考前可以多打印幾張,以備不時之需。
姓名 | 性別 | 準(zhǔn)考證號 | |||||||
身份證號 | 手機(jī)號碼 | ||||||||
常居地 住址 |
省 市 (區(qū)/縣) 非江蘇省常住考生來蘇乘坐的交通工具(飛機(jī)、高鐵、輪船、自駕等): ; 班次號: ;到蘇時間: 月 日 |
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健 康 狀 況 |
是否是既往感染者(確認(rèn)病例或無癥狀感染者)。 | 是□ | 否□ | ||||||
本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者。 | 是□ | 否□ | |||||||
本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有國內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)或國(境)外旅居史。 | 是□ | 否□ | |||||||
本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有干咳、乏力、咽痛、腹瀉等相關(guān)癥狀。 | 是□ | 否□ | |||||||
凡選項為“是”的考生,須按《江蘇省2021年1月高等教育自學(xué)考試疫情防控考生須知》(另發(fā))要求,提供相應(yīng)證明材料及相關(guān)報告,方可參加考試。 | |||||||||
考 生 承 諾 |
鄭重承諾:本人填報、提交和現(xiàn)場出示的所有信息(證明)均真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、有效。如有不實(shí),本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任,接受相應(yīng)處理。考試期間,嚴(yán)格遵守考場紀(jì)律,服從現(xiàn)場工作人員管理及疫情防控工作安排。 考生簽名: 考試時間:2021年1月 日 午 |
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